اهواز/ حبیب خبر- دکتر لفته منصوری:

در بخش دومِ دومین مناظره انتخابات ریاست جمهوری- که به موضوع "سلامت" اختصاص داشت- سه نامزد پزشک و سه نامزد غیرپزشک حرف‌ها‌ی قشنگی زدند؛ حرف‌هایی از جنس رؤیا یا نقد وضع موجود! اما کسی نگفت چرا احکام شش برنامه توسعه‌ی ملی ما بعد از انقلاب اسلامی، کمتر از ۳۰% تحقق یافته است؟![۱]

مگر برنامه‌های توسعه، میثاق ملی ما برای پیشرفت نبوده است؟ چرا ما همواره آرزو می‌کنیم و ناکام می‌شویم و دوباره آرزو می‌کنیم بدون آنکه موانع را از سر راه خود برداریم؟! آیا قرار است برنامه هفتم توسعه که هم‌زمان با چهاردهمین دوره‌ی ریاست جمهوری آغاز ‌شود، همان روند شش برنامه توسعه بعد از انقلاب اسلامی را طی کند؟!

"قاضی‌زاده هاشمی" گفت: «وظیفه دولت هم این است که موتور ایجاد بیماری‌ها را خاموش کند و آنچه آلودگی ایجاد می‌کند خاموش کند.»

قالیباف گفت: «سلامت مهم‌تر از معیشت است. در بیماری‌های صعب‌العلاج مجلس این افتخار را داشت که صددرصد را تحت پوشش قرار داد طبق قانون؛ امروز حدود ۲ میلیون نفر تحت پوشش این هستند. سه دهک اول یعنی ۶ میلیون نفر هم رایگان بیمه سلامت شدند.»

"جلیلی" گفت: «باید از مرگ‌های زودرس جلوگیری شود. در ۴۵ سال گذشته میانگین طول عمر که در ابتدای انقلاب ۵۵ سال بود امروزه به ۷۷ سال رسیده و این از موفقیت‌های نظام سلامت ماست.»

"زاکانی" گفت: «۶ دهک مردم بیمه‌ی تکمیلی خواهند شد. ۴۰% مردم از درآمد رایگان بهره‌مند خواهند شد. تمام درمان بیماران صعب‌العلاج رایگان خواهد شد.»

 "پزشکیان" گفت: «با ۱۰ تا ۲۰ میلیون حقوق پزشک به مناطق محروم نمی‌رود. درآمد ناشی از ۱۰ درصد مالیات بر ارزش‌افزوده مخصوص بیماران صعب‌العلاج است و اگر این منابعی که بالغ‌بر ۱۸۰ هزار میلیارد تومان است،‌ درست تخصیص پیدا کند، مشکلات قابل‌حل است.»

"پورمحمدی" گفت: «بسیاری از پزشکان و پرستاران وضع مالی خوبی ندارند. تقریباً از نظر بسترها دانش و ظرفیت و هتلینگ و بیمارستان و تخت و آزمایشگاه‌ها و ... در وضعیت خوبی هستیم. ما باید توسعه زیرساخت‌های ارتباطی برای مشاوره و درمان و سایر زیرساخت‌ها را گسترش بدهیم."

بیایید در علل و عوامل عدم تحقق احکام (شاخص‌های) سلامت در ۶ برنامه پیشین (اول تا ششم)، بر اساس گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی تأمل و تفکر کنیم.

این گزارش حاصل هزاران نفر – ساعت کار کارشناسی است:[۲]

 افزايش گستردگی احکام در قانون اول تا ششم توسعه و در مقابل آن كاهش میزان اجرايی شدن احکام مندرج در آن‌ها است.

 با توجه به یافته‌های مطالعات صورت گرفته درباره ارزيابی احکام مرتبط با سلامت در برنامه‌های اول تا ششم توسعه، نقاط ضعفی ازجمله عدم دستیابی به نتايج مورد انتظار در پايان برنامه‌ها، بی توجهی به روندهاي بین‌المللی و موضوعات ارتقای سلامت در برنامه‌ها، نبود حد مطلوب جامعیت در سیاست‌گذاری، تکرار همان متن در برنامه بعدی، ابهام درباره نقش دولت در تأمین سلامت، قوانین مقطعی و مبتنی بر اقتضائات يك دوره خاص، تنظیم قوانین در راستای سلیقه سیاست‌گذاران، نداشتن قابلیت پیگیری و اجرای بسیاری از سیاست‌های كلی برنامه از منظر ظرف زمانی، نامشخص بودن متولی در برخی احکام و ... در احکام مرتبط با سلامت در برنامه‌های اول تا ششم توسعه به‌صورت مشترک وجود دارد.

ضمن اينکه بررسی‌ها نشان داد كه در برنامه‌های اول تا ششم توسعه در بخش سلامت، به برخی موضوعات كمتر پرداخته شده است.

در اولويت قرار گرفتن سیاست‌های محافظت‌کننده از گروه‌های آسیب‌پذیر، تأكید بر مسوولیت بیمه‌های درمان در خريد خدمات، يکسان شدن تعرفه حق فنی خدمات سلامت در بخش‌های دولتی و غیردولتی، مديريت منابع از طريق نظام‌های بیمه‌ای، حضور نداشتن ذي نفعان بخش خصوصی در جايگاه حاكمیتی، تقويت و اصلاح ساختار فعلی شبکه بهداشت كشور با توجه به نیازهاي در حال تکامل جامعه و تغییرات جمعیتی ازجمله اين موارد هستند.

 همچنین در اين بررسی به برخی مشکلات ساختاري اشاره شده است كه در برنامه‌های توسعه و به‌ویژه قانون برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت حاكم است.

ازجمله ماهیت رؤیایی و کمال گرایی احکام، نبود شفافیت حکم، نبود شاخص كمّی و کیفی، فراهم نبودن زیرساخت‌ها، نیازمندي احکام به همکاري ساير دستگاه‌ها، فراهم نمودن بستر قانون‌گریزی در متن حکم، اولویت‌بندی نشدن گروه هدف براي اجرا، نداشتن مکانیسم تأمین مالی مشخص و نبود متولی مشخص يا داشتن متولی چندگانه.

همان‌گونه که در جدول شماره ۲ ضمیمه این یادداشت ملاحظه می‌شود، به‌رغم تأکید موجود در بند «۷-۲» سیاست‌های کلی سلامت مبنی بر مدیریت منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه‌ای با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کماکان تنها ۳۰ درصد هزینه‌های جاری سلامت توسط بیمه‌های اجباری سلامت و ۹ درصد هزینه‌های جاری نظام سلامت نیز توسط بیمه‌های درمانی داوطلبانه (بیمه تکمیلی) مدیریت می‌شود (مجموعاً ۳۹ درصد از هزینه‌های جاری سلامت) و از نظر این شاخص فاصله معناداری تا اجرای کامل بند «۹-۲» سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد» وجود دارد.

سهم هزینه‌های جاری سلامت ایران از تولید ناخالص داخلی (GDP) در سال ۲۰۲۰ میلادی نیز، به ۵ درصد کاهش‌یافته است، این در حالی است که تکلیف مصرح در بند «۲-۱۰» سیاست‌های کلی سلامت، «افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقای کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت به‌نحوی‌که بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد و اهداف سند چشم‌انداز تحقق یابد» است؛ اما همان‌گونه که در نمودار شماره ۱ ضمیمه این یادداشت مشاهده می‌شود ، سهم سلامت ایران از تولید ناخالص داخلی پس از یک افزایش قابل‌توجه در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۶ میلادی، مجدداً در سال ۲۰۲۰ میلادی به ۵/۳۴ درصد کاهش‌یافته است.

نمی‌خواهم بدبین باشم. اقتصادان هم نیستم؛ اما در پایان این یادداشت نقل‌قولی از شادروان دکتر حسین عظیمی آرانی نقل می‌کنم. او که در دانشگاه آکسفورد در مقطع دکتری، اقتصاد خواند و به ایران بازگشت. معلم نسلی از اقتصاددانان بود. او علاوه بر معلمی و پژوهش تجربه‌ی حضور در سازمان برنامه را نیز داشته است. به عبارتی در هر دو سوی میز بوده است. دستی بر قلم و دستی بر اجرا. نامش بلند بود، اما عمرش کوتاه. زود از میان ما رفت.

برنامه‌ریزی جامع اشتباه است و بی‌ثمر. برنامه جامع به‌محض اینکه مطرح شود، شکست می‌خورد. در سال ۱۹۶۶ [یعنی بیش از ۵۰ سال پیش] یکی از متخصصان توسعه کتابی به نام «برنامه‌ریزی توسعه؛ درس‌های تجربه» نوشت. در این کتاب، تجربه ۱۰۰ کشور، ازجمله ایران در آن زمان مطالعه شد.

در این کتاب به‌درستی ادعاشده که حتی یک مورد برنامه‌ریزی جامع توسعه موفق در جهان وجود ندارد. دلایل نظری آن‌هم روشن است؛ برنامه جامع توسعه می‌خواهیم؟ علم جامع می‌خواهد که نداریم، اطلاعات تفصیلی بهنگام می‌خواهد که نداریم. زمان زیاد هم لازم است که در اختیار نداریم. حداکثر یک سال باید وقت صرف کرد.

دستگاه بروکراسی تا راه بیفتد چند ماه زمان می‌برد. بعد هم که نوبت به هیات دولت و مجلس می‌رسد؛ سرجمع ۵ تا ۶ ماه طول می‌کشد که یک برنامه جامع توسعه شکل بگیرد.

 آرتور لوئیز در سیلان هنگام کمک به برنامه توسعه، جمله‌ای مشهور گفته: برنامه‌ای که می‌خواهید برای ۵ سال طراحی کنید ۲۰ سال وقت می‌خواهد تا خودش تهیه شود. من نیستم؛ خودتان تهیه کنید. در دنیا یک نمونه موفق برنامه جامع پیدا نمی‌کنید![۳]

شد رهزنِ سلامت زلفِ تو وین عجب نیست / گر راهزن تو باشی صد کاروان توان زد[۴]

* شنبه ۲ تیرماه ۱۴۰۳

منابع:

[۱] - مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی (۱۷ / مهر/ ۱۴۰۲)، گزارش بررسی لایحه برنامه هفتم توسعه (۸۳): احکام مندرج در فصل ۱۴ «ارتقای نظام سلامت، تأمین مالی و بیمه سلامت»، شماره مسلسل: ۱۹۳۰۶، ص ۲۵.

[۲] - مرکز پژوهش مجلس شورای اسلامی (۴ مرداد ۱۴۰۱)، گزارش آسیب‌شناسی قوانین برنامه اول تا ششم توسعه در حوزه سلامت، شماره مسلسل: ۱۸۳۱۱، ص ۲.

[۳] - لشکر بلوکی، مجتبی (۱۴۰۱)، استراتژی توسعه ایران، چرا ایران عقب ماند؟ چگونه پیشرفت کنیم؟ چاپ پنجم، تهران: فرهنگ صبا، ص ۵۴.

[۴] - حافظ، غزلیات، غزل شماره‌ی ۱۵۴، بیت نهم.